Formularz zgłoszeniowy do poradni żywieniowej

Prosimy o staranne wypełnienie wszystkich wymaganych pól. Pola oznaczone są obowiązkowe.

Pacjent

Imię

Nazwisko

Kontakt i dane adresowe Telefon kontaktowy Dodatkowy telefon (opcjonalnie) Rodzaj skierowania

e-Skierowanie (elektroniczne) Skierowanie papierowe

Miejscowość (adres zamieszkania podczas opieki)

Kod pocztowy (adres zamieszkania podczas opieki)

W celu potwierdzenia zgłoszenia nasz asystent skontaktuje się z Państwem na podany numer kontaktowy. Kontakt nastąpi najpóźniej w ciągu 24 godzin.

Zgody Oświadczam, że zapoznałem/am się z Klauzulą Informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych zgodnie z RODO. Wyrażam zgodę na kontakt SMS i telefoniczny w sprawie potwierdzenia świadczenia żywienia dojelitowego w warunkach domowych.

Podane przez Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora — Nutricare Group sp. z o.o., ul. Rydlówka 42A/48, 30-363 Kraków, w celu świadczenia usługi żywienia dojelitowego w warunkach domowych.

Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych znajdziecie Państwo na naszej stronie www.nutricare.com.pl.